parallax background
 

Assessment of quality of life prior to treatment implementation

We kindly ask you to fill in the questionnaire based on the owner’s best knowledge.

The information sent will be used to conduct research on the quality of life of animals undergoing radiation therapy.

Thank you for your time.

    Opiekun

    Nazwisko

    Informacje o zwierzęciu

    Imię

    Gatunek

    pieskotfretkakrólikinny

    Wiek

    poniżej 5 lat5-88-12powyżej 12 lat

    Samopoczucie

    Samopoczucie

    bardzo złezłeprzeciętnedobrebardzo dobre

    Chęć do zabawy, spacerów

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Uwagi

    Ból

    Pozytywna reakcja na członków rodziny

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Ból

    brakmałyprzeciętnysilnybardzo silny

    W jakim stopniu ból utrudnia codzienne funkcjonowanie zwierzęcia?

    nie dotyczynie utrudnianieznacznieprzeciętniebardzo utrudnia

    Uwagi

    Aktywność

    Ruchliwość, aktywność

    brakmałaprzeciętnadużabardzo duża

    Problemy z poruszaniem się/podnoszeniem

    braknieznaczneprzeciętnedużebardzo duże

    Uwagi

    Apetyt

    Apetyt

    brakmałyprzeciętnydużybardzo duży

    Zwierzę je tylko przysmaki

    taknie

    Uwagi

    Fizjologia

    Ilość wypijanej wody w ciągu dnia

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Ilość oddawanego moczu w ciągu dnia

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Załatwianie potrzeb w domu (pies) lub poza kuwetą (kot)

    taknie

    Dbałość o higienę (kot)

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Uwagi

    Ogólna jakość życia

    bardzo złazłaprzeciętnadobrabardzo dobra

    Uwagi

    Pytania otwarte

    Co stanowi największy problem?

    Dodatkowe uwagi

    Using the form is completely anonymous and does not require providing personal data. The data provided via the form will not be related in any way to your personal data provided elsewhere on the radioterapiaweterynaryjna.pl website or directly at the RTWet. We also do not store computer IP numbers or any data that could identify the person completing the form.