parallax background
 

Ocena jakości życia zwierzęcia przed rozpoczęciem leczenia radioterapią megawoltową.

Bardzo prosimy o wypełnienie ankiety na podstawie najlepszej wiedzy Opiekuna.

Przesłane informacje posłużą nam do prowadzenia badań w zakresie jakości życia zwierząt poddanych radioterapii.

Bardzo dziękujemy za poświęcony czas.

    Opiekun

    Nazwisko

    Informacje o zwierzęciu

    Imię

    Gatunek

    pieskotfretkakrólikinny

    Wiek

    poniżej 5 lat5-88-12powyżej 12 lat

    Samopoczucie

    Samopoczucie

    bardzo złezłeprzeciętnedobrebardzo dobre

    Chęć do zabawy, spacerów

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Uwagi

    Ból

    Pozytywna reakcja na członków rodziny

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Ból

    brakmałyprzeciętnysilnybardzo silny

    W jakim stopniu ból utrudnia codzienne funkcjonowanie zwierzęcia?

    nie dotyczynie utrudnianieznacznieprzeciętniebardzo utrudnia

    Uwagi

    Aktywność

    Ruchliwość, aktywność

    brakmałaprzeciętnadużabardzo duża

    Problemy z poruszaniem się/podnoszeniem

    braknieznaczneprzeciętnedużebardzo duże

    Uwagi

    Apetyt

    Apetyt

    brakmałyprzeciętnydużybardzo duży

    Zwierzę je tylko przysmaki

    taknie

    Uwagi

    Fizjologia

    Ilość wypijanej wody w ciągu dnia

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Ilość oddawanego moczu w ciągu dnia

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Załatwianie potrzeb w domu (pies) lub poza kuwetą (kot)

    taknie

    Dbałość o higienę (kot)

    bardzo małamałaprzeciętnadużabardzo duża

    Uwagi

    Ogólna jakość życia

    bardzo złazłaprzeciętnadobrabardzo dobra

    Uwagi

    Pytania otwarte

    Co stanowi największy problem?

    Dodatkowe uwagi

    Skorzystanie z formularza jest całkowicie anonimowe i nie wymaga podawania danych osobowych. Dane przekazane za pomocą formularza nie będą powiązane w żaden sposób z Twoimi danymi osobowymi podanymi w innych miejscach na stronie radioterapiaweterynaryjna.pl lub bezpośrednio w Ośrodku. Nie przechowujemy również numerów IP komputera, ani żadnych danych mogących zidentyfikować osobę wypełniającą formularz.