parallax background
 

Skierowanie Pacjenta

Formularz dedykowany jest LEKARZOWI WETERYNARII, który prowadzi Pacjenta. Wypełnij go według swojej najlepszej wiedzy. Jeśli zachodzi potrzeba, załącz dodatkowe pliki.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
Po wysłaniu Skierowania, otrzymasz jego kopię na swój adres e-mail. Jeśli go nie otrzymasz, skontaktuj się z nami.

Poproś Opiekuna Pacjenta o wypełnienie Zgłoszenia. Po otrzymaniu zarówno dokumentów od Opiekuna Pacjenta, jak i niezbędnego skierowania od Lekarza prowadzącego skontaktujemy się z Opiekunem w celu umówienia konsultacji.

Po zakończonej terapii w naszym Ośrodku, otrzymasz od nas komplet dokumentów pozwalających na kontynuację leczenia Pacjenta w Twojej placówce.


    LEKARZ PROWADZĄCY:

    OPIEKUN:

    PACJENT:



    PLIKI:

    Dołącz plik (max. 3MB)

    Dołącz plik (max. 3MB)

    Dołącz plik (max. 3MB)

    Dołącz plik (max. 3MB)

    Dołącz plik (max. 3MB)

    Dołącz plik (max. 3MB)


    Jeśli potrzebujesz przesłać do nas więcej dokumentów, lub jeśli te posiadane przez Ciebie mają większy rozmiar, prześlij je do nas za pomocą WeTransfer (https://wetransfer.com) na adres skierowanie@rtwet.pl

    Administratorem danych osobowych jest RTWet Sp. z o. o. posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP 7010712036. Skorzystanie z formularza jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do zapisu na konsultację i ewentualnego podjęcia leczenia zwierzęcia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane nie będą przetwarzane w innych celach oraz nie będą przekazywane podmiotom trzecim bez twojej zgody. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.