parallax background
 

Zgłoszenie Pacjenta

Formularz dedykowany jest Opiekunowi Pacjenta. Wypełnij go według swojej najlepszej wiedzy. Jeśli zachodzi potrzeba, załącz plik rtg/usg/ct lub inny.
Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.
Po wysłaniu Zgłoszenia, otrzymasz jego kopię na swój adres e-mail. Jeśli go nie otrzymasz, skontaktuj się z nami.
Po weryfikacji i zapoznaniu się z nadesłanymi informacjami, skontaktujemy się z Tobą w celu umówienia dogodnego terminu spotkania.
Poproś lekarza prowadzącego o wypełnienie Formularza Skierowania. Jest to warunek konieczny, abyśmy mogli przyjąć Twoje zgłoszenie.

OPIEKUN:

Jestem zainteresowany/a zakwaterowaniem w Ośrodku RTWet na czas leczenia mojego zwierzęcia *

taknie


PACJENT:

Stan bieżący Pacjenta *

stan ogólny dobrysilny bóldusznośćnie jesłaby apetytbiegunkiwymiotyproblemy z oddawaniem moczuinne


LEKARZ PROWADZĄCY:


PLIKI:

Dołącz plik (max. 4MB)

Dołącz plik (max. 4MB)

Dołącz plik (max. 4MB)

Administratorem danych osobowych jest RTWet Sp. z o. o. posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP 7010712036. Skorzystanie z formularza jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do zapisu na konsultację i ewentualnego podjęcia leczenia zwierzęcia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane nie będą przetwarzane w innych celach oraz nie będą przekazywane podmiotom trzecim bez twojej zgody. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.